Diagnostik

Der Ausgangspunkt für die psychotherapeutische Arbeit bildet die psychiatrische und psychotherapeutische Diagnostik. Sie vollzieht sich in mehreren Schritten und stützt sich bei der Untersuchung der psychischen Erkrankung auf die Eigen- und Fremdanamnese, den psychopathologischen Befund sowie die körperliche Untersuchung des Patienten. Je nach Symptomatik kommen auch testpsychologische, laborchemische oder apparative Untersuchungen zum Einsatz. Anhand von operationalisierten Kriterien und klaren Ein- und Ausschlussdiagnosen erfolgt schließlich eine eindeutige Zuordnung zu einer Krankheitskategorie, laut ICD-10.

Die wesentlichen Bestandteile der psychiatrischen Diagnostik sind:

  • Eigenanamnese (Erhebung zusammen mit dem Patienten)
  • Fremdanamnese (Erhebung mit den Angehörigen oder Bezugspersonen)
  • Erhebung des psychopathologischen Befunds
  • Körperliche Untersuchungen
  • Testpsychologische Zusatzuntersuchung (z.B. Intelligenztest)
  • Laborchemische (z.B. Blutanalyse) oder apparative Zusatzdiagnostik (z.B. CT, EEG)

Die Untersuchung einer psychischen Störung beginnt mit der Anamnese (griech. anamnesis, Erinnerung). In einem systematischen Erstgespräch erkundet der Therapeut neben den persönlichen und biografischen Daten des Klienten/Patienten dessen augenblickliches psychisches und körperliches Befinden sowie die Entwicklung seiner Beschwerden. In der Regel sind zunächst somatische (körperliche) Symptome abzuklären und körperliche Ursachen unter Einbeziehung eines ärtzlichen Fachkollegen auszuschließen.

 

Eigenanamnese

Das Gespräch steht im Zentrum des psychiatrisch-psychotherapeutischen Arbeitens und ist wichtiger Bestandteil der Diagnostik und Therapie. Das Erstgespräch mit dem Patienten erfüllt dabei mehrere Funktionen. Im Erstgespräch sollte der Patient zunächst die Möglichkeit erhalten, seine Beschwerden und Krankeitsgeschichte ohne unnötige Unterbrechungen zu schildern. Daran schließt sich ein stärker strukturierter Gesprächsteil an, in dem der Therapeut gezielt psychopathologische Phänomene erfragen kann (die ärztliche Schweigepflicht gilt auch hier).

In der Anamnese sollen die folgenden Aspekte erfasst werden:

  • Persönliche Daten des Patienten
  • Aktuelle Beschwerden und Krankheitsentwicklung
  • Krankheitsvorgeschichte (psychische und körperliche Erkrankungen)
  • Drogen- und Medikamentenanamnese
  • Familienanamnese (psychische und somatische Erkrankungen in der Verwandschaft)
  • Biografische Daten
  • Aktuelle soziale Situation

Das Vertrauen zwischen Patient und Therapeut sollte vertrauensvoll sein und wichtige Themen (wie Suizidversuche, sexuelle Entwicklung, etc) nicht aus Schamgefühl vermieden werden.

 

Fremdanamnese

Die Fremdanamnese wird dann unerlässlich, wenn der Patient aufgrund seiner Erkrankung nicht in der Lage ist, Auskunft zu geben (z.B. schwer depressiver Patient). Sie kann aber auch hilfreich sein, um die Aussagen eines Patienten zu objektivieren oder um zusätzliche Informationen zu erhalten. Bei schweren psychischen Erkrankungen kann sie die Angehörigen der Patienten dadurch entlasten, dass ihre Sorgen und Nöte erstmals Verständnis und Gehör finden. Die Fremdanamnese ist dann Einstieg zu einer in der Regel wünschenswerten Einbeziehung der Angehörigen in den Behandlungsprozess.

 

Psychopathologischer Befund

Das Kernstück der psychiatrischen Anamnese ist der psychopathologische Befund. Zu seiner Erhebung sind gute Kenntnisse der Psychopathologie notwendig und wird im Detail auf der Seite Allgemeine Psychopathologie beschrieben.

 

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung eines psychiatrischen Patienten ist unerlässlich und dient den folgenden Zwecken:

  • Mögliche körperliche Ursachen der psychischen Störung aufdecken
  • Körperliche Krankheiten feststellen, die unanhängig von der psychischen Störung vorliegen
  • Konstitutionelle („dazu gehörend, darauf beruhen„) Besonderheiten aufdecken, die sich auf das psychische Erleben auswirken können
  • Die Diagnose einer hypochondrischen oder somatoformen Störung vermeiden, wenn eindeutige körperliche Symptome vorliegen
  • Dem Patienten vermitteln, dass er in seiner körperlich-seelischen Gesamtheit wahrgenommen wird

Testpsychologische Untersuchungen können durchgeführt werden, um den Verdacht auf eine Störung zu objektivieren, das Ausmaß der Störung zu quantifizieren oder eine genaue Beurteilung der Beeinträchtigung zu erhalten. Die Psychodiagnostik ist eigentlich ein Teilbereich der Psychologie.  Sie sammelt und bereitet systematisch Informationen auf mit dem Ziel, Entscheidungen und daraus resultierende Handlungen zu begründen, zu kontrollieren und zu optimieren.

 

EinsatzbereichSelbstbeurteilungsverfahrenFremdbeurteilungsverfahren
DepressionBDI (Beck Depressions Inventar)HAMD (Hamilton Depressionsskala)
AngststörungenSTAI (State Trait Angst Inventar)
AlkoholismusMALT (Münchner Alkoholismus Test)MALT (Münchner Alkoholismus Test)
ZwangsstörungenHZI (Hamburger Zwangs Inventar)Y-BOCS (Yale Brown Obsessive Compulsive Scale)
Posttraumatische BelastungsstörungPDS (Posttraumatic Diagnostic Scale)
IntelligenzstörungenHAWIE (Hamburger Wechlser Intelligenztest für Erwachsene

 

Zu den apparativen Zusatzuntersuchungen zählen unter anderem laborchemische, bildgebende oder sonografische Untersuchungen, die das Ziel haben, organische Ursachen oder eine organische Mitbeteiligung an der psychischen Störung auszuschliessen.

 

Vorgehen bei der psychiatrischen Diagnostik

Die psychiatrische Diagnostik vollzieht sich in mehreren Schritten. Zunächst gilt es, auf Verhalten, Ausdruck, Gestik, Mimik und Erscheinungsbild des Patienten zu achten. Die Beschreibung dieser Beobachtungen soll in der Umgangssprache erfolgen und sich auf das gesamte Erleben und Verhalten des Patienten beziehen. Die Auffälligkeiten im Erleben und Verhalten werden in einem nächsten Schritt in die psychiatrische Fachsprache (Psychopathologie) übersetzt und festgehalten. Dabei lassen sich die einzelnen Symptome meistens zu typischen Merkmalskombinationen zusammenfassen. Das Syndrom ist ein Zwischenschritt zur Diagnose. Es dient als Arbeitshypothese und stellt ein Querschnittsbild der Beschwerden ohne Berücksichtigung weiterer Faktoren wie Verlauf oder Ätiologie dar.

Ein Symptom kann charakteristisch für eine bestimmte Diagnose sein, ist aber nicht spezifisch. So kann das Wahnerleben ein typisches schizophrenes Symptom sein, das aber auch bei schweren Depressionen vorkommen kann. Das gleichzeitige Vorliegen verschiedener Symptome ist ein Syndrom (Krankheitszeichen).

Im nächsten Schritt werden Zusammenhänge zwischen dem krankhaften Verhalten oder Erleben und den Ursachen gesucht (interpretieren), z.B. zwischen dem Syndrom und einem körperlichen Befund (z.B. depressives Syndrom bei einer Schilddrüsenfunktionsstörung) oder lebengeschichtlichen Ereignis (ängstlich-vermeidendes Symdrom nach einem Verkehrsunfall).

Dann wird das Syndrom einer bestimmten diagnostischen Kategorie zugeordnet, wobei folgende Punkte zu berücksichtigen sind:

  • Verlauf der Erkrankung (chronisch, episodisch, etc)
  • Dauer der Erkrankung
  • Erkrankungsalter
  • Ursache der Syndrome (z.B. psychosoziale Stressoren, organische Befunde)
  • Erbliche Faktoren (Familienanamnese)
  • Bisheriges Ansprechen auf Therapien

Als letzter Schritt erfolgt die Einordnung der Störung in ein Klassifizierungssystem (wie ICD-10), das durch operationalisierte Kriterien und klare Ein- und Ausschlussdiagnosen eine eindeutige Zuordnung zu einer Krankheitskategorie ermöglicht (Klassifizieren).